São Paulo, quarta-feira, 10 de março de 2010
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Maiores informações pelo telefone:
(11) 3287-1933
Condições para se associar à APDESP
Sócio Efetivo
Sócio Acadêmico
Anual
Anual
R$ 216,00
R$ 144,00
sem carência
sem carência
- 2 fotos 3x4
- Pagamento da taxa via boleto ou cartão Visa
- Cópia do RG
- Cópia do CROTPD
- 2 fotos 3x4
- Pagamento da taxa via boleto ou cartão Visa
- Cópia da última mensalidade da escola quitada
- Cópia do RG
Nota:
As informações para confirmação da adesão serão enviadas ao seu e-mail após o preenchimento do cadastro abaixo.
Dados Cadastrais
Nome: *
Nome Abreviado: *
Para carteirinha e crachás
E-mail: *
Confirme o E-mail : *
Categoria:
Protético
Acadêmico
Auxiliar
Escola: *
Ano de Conclusão: *
Especialidade:
Geral
Prótese Total
Prótese Parcial Removível
Ortodontia
Prótese Fixa
Acadêmico
Ortopedia
Metalo-Cerâmica
CROTPD:
CPF: *
RG: *
Data de Nascimento: *
(dd/mm/aaaa)
Estado de Nascimento: *
Nacionalidade: *
Estado Civil:
Solteiro(a)
Casado(a)
Divorciado(a)
Viúvo(a)
Outros
Nome do Conjuge:
Somente se for casado(a)
Endereço Comercial
Empresa:
Atividade Principal:
Assoc Sind de Prótese
Assoc Sind Diversos
Laboratório
Indústria e Comércio
Instituição
Sociedade
Conselho Regional
Fornecedor
Escola
Relações Exteriores
Academia
Federação
Faculdade
Consultório Dentário
Telefone:
Ramal:
Fax:
Ramal:
Endereço:
Número:
Complemento:
CEP:
Cidade:
Estado:
Site:
Endereço Residencial
Telefone: *
Celular:
Endereço: *
Número: *
Complemento:
CEP: *
Cidade: *
Estado: *
Adesão
Tipo de Associação:
Sócio Efetivo
Sócio Acadêmico
Plano:
Anual
Endereço Correspondência:
Residencial
Comercial
Av. Brigadeiro Luis Antônio, 2050 - 13º andar - Ala B - São Paulo-SP CEP: 01318-002 - Fone / Fax: (11) 3287-1933
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